Requerimento para Atendimento Domiciliar

* Campos Obrigatórios

Nome do Representante do(a) eleitor(a) (se houver):

Grau de Parentesco/Afinidade:

Eu, abaixo identificado(a), ou por intermédio da(o) minha(meu) representante acima qualificado(a), solicito atendimento domiciliar para coleta biométrica do titulo de eleitor, em razão da impossibilidade de deslocamento até o Cartório Eleitoral/Central de Atendimento ao Eleitor (CATE).

* Nome do Eleitor

* Data de Nascimento

Nome do pai

* Nome da mãe

Título de Eleitor (se houver):

CPF (se houver):

* Telefone para contato:

* Endereço:

* Bairro:

E-mail para contato:

AUTODECLARAÇÃO

Declaro, para os devidos fins, que possuo o(s) motivo(s) abaixo especificado(s), o(s) qual(is) ocasiona(m) restrições severas de locomoção física, dificultando ou impossibilitando o meu comparecimento aos locias de atendimento presencial da Justiça Eleitoral.

* Motivo da solicitação (dificuldade de locomoção):

Idade igual ou superior a 80 anos

Deficiência física ou mental severa

Doenças crônicas graves ou incapacitantes

Diagnóstico de autismo severo

Outras condições que comprovadamente configurem restrição severa de locomoção